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銅仁市人民政府辦公室關于印發銅仁市醫療保險按疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革試點工作方案的通知

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  • 索引號: GZ000001/2019-24126
  • 信息分類: 市政府辦文件
  • 發布機構:
  • 發文日期:
  • 文號: 銅府辦發〔2019〕73號
  • 是否有效:
  • 信息名稱: 銅仁市人民政府辦公室關于印發銅仁市醫療保險按疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革試點工作方案的通知

各區、縣、自治縣人民政府,銅仁高新區、大龍開發區管委會,市政府有關工作部門:

《銅仁市醫療保險按疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革試點工作方案》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。


銅仁市人民政府辦公室

2019年10月25日


銅仁市醫療保險按疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革試點工作方案

為積極推進銅仁市公立醫院改革,進一步規范醫療服務行為,提高醫療保險基金使用效率,更好地保障廣大人民群眾基本醫療需求,結合工作實際,制定本方案。

一、指導思想

按照疾病嚴重程度、治療的復雜程度和資源消耗程度進行DRG付費支付方式改革,建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制,推動公立醫院改革,優化內部管理,進一步規范醫療服務行為,減輕參保患者就醫負擔。

二、總體目標

建立以基金收支預算管理為基礎,以總額控制為核心,以疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革為重點,實行門診總額預付,住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫療服務評價和監管體系,控制醫療費用不合理增長,提升基本醫療保險的保障績效,充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支撐促進作用。

三、基本原則

(一)實行醫療機構、病種全覆蓋。基本醫保支付方式改革必須覆蓋統籌區域內的所有定點公立醫療機構,所有病種,以防范醫療機構規避支付方式改革,推諉重癥病人,轉嫁醫療費用等不規范行為發生,有效發揮支付方式改革的綜合作用。

(二)科學測算,適時調整支付標準。根據前三年醫療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案,醫療服務成本變化,新技術、新項目開展,籌資標準和統籌補償方案調整,以及參保人員醫療服務需求增長等因素,科學測算支付標準并適時進行動態調整。

(三)兼顧各方利益,確保持續發展。堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則,根據基金承受能力合理確定基金支付水平。科學確定參保患者的費用分擔比例,使其最大程度受益,減輕醫療費用負擔。

四、主要措施

(一)結合基金預算管理,加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫療保險基金收支預算管理為基礎,按照社會保險基金預算管理的要求,健全“年初預算、年中執行、年終結算”的基金預算管理制度。在編制基本醫療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算,并將基金預算管理和費用結算相結合,加強預算的執行力度。根據近幾年醫保基金實際支付情況,結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素,于每年底編制完成下一年基金支出預算,強化預算的嚴肅性,在年底總額決算、考核時必須嚴格執行預算計劃進行資金撥付。

(二)建立考核評價體系,完善監督管理措施。堅持激勵與約束并重原則,按照財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》(財社發〔2016〕242號)文件中“結余留用,合理超支分擔”的原則,建立與人事績效分配掛鉤制度,充分調動定點醫療機構及其醫務人員主動控制費用的積極性,使醫療機構獲得合理的補償,實現醫務人員多勞優酬。同時,醫保管理經辦機構要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監督管理措施,建立考核評價制度,定期考核評價并兌現獎懲。

(三)強化醫療服務行為監管,保證服務質量。針對支付制度改革后可能出現的推諉病人、降低服務標準、虛報服務質量等行為,加強對定點醫療機構行為的監管,依據相關政策規定和協議,加大對違約違規醫療行為的查處力度。強化服務質量監管,確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少,服務水平不降低,實現保證醫療服務質量和控制費用不合理增長雙重管理目標,切實維護參保人員利益。實行行業監管與社會監督并舉,完善公示制度,建立舉報獎勵制度,充分發揮社會監督作用。

(四)建立協商談判機制,簽訂服務協議。通過談判協商,提高醫療機構對付費方式改革的共識,體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性,提高年終考核結算的合理性,合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準。在談判協商時,要根據不同醫療機構級別、規模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協商談判,簽訂服務協議,對不同級別醫療機構確定的支付標準應當有利于引導參保人員常見疾病在基層就醫和推進醫療機構實行分級診療。

(五)充分調動醫院參與支付方式改革的積極性。充分發揮醫保支付的杠桿作用,做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接,實施醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動,鼓勵公立醫院通過降低成本,規范服務獲取合理收益,破除“以藥補醫”“以器補醫”機制,合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫院內部分配激勵機制,加強人員績效考核,將醫務人員工資收入與醫療服務技術水平、質量、數量、成本控制、醫德醫風、群眾滿意度等考核結果掛鉤,做到多勞多得、優績優酬。在支付方式改革工作中產生的網絡信息建設維護相關費用由醫療機構承擔,網絡信息運行商由醫療機構自行確認,但需確保支付方式改革付費結報工作正常進行。

五、實施步驟

(一)項目籌備(2019年10月-12月)。

1.成立工作領導小組。為加強醫療保險改革工作組織領導,保障改革工作有序推進,成立以市政府分管領導為組長的DRG付費改革工作領導小組,統籌推進改革工作,并組織召開工作啟動會。

2.統一疾病編碼與手術代碼。全市各級各類醫療衛生機構住院病案首頁中疾病編碼和手術操作編碼統一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫療機構HIS系統與醫保信息系統以及DRG信息系統要按照要求進行接口升級改造;DRG信息公司與大數據管理局合作完成DRG中心分組平臺部署,并與醫保信息系統和醫療機構HIS信息系統連接調試。

3.數據采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫療機構2017-2019年9月歷史數據,并進行數據清洗,如果數據質量不能滿足要求的由醫療機構整改后再推送再采集,篩選出有效的歷史數據,交國家專家組分析評估。

(二)數據分組及制定運行方案(2019年12月-2020年2月)。

1.國家專家組根據DRG信息平臺采集的數據進行分析,進行分組、測算付費標準、制定DRG付費運行方案(試行)。

2.根據DRG付費運行方案,制定DRG付費考核方案(試行),為試運行階段順利開展做好鋪墊。

(三)試點運行(2020年3月-2020年5月)。

1.首批試點醫院。銅仁市人民醫院(三甲)、萬山區人民醫院(二甲)、德江縣人民醫院(三級綜合)、沿河縣人民醫院(二甲)、德江縣中醫院(三級)。

2.空轉試運行。按照分組及付費標準,上述5家醫院從2020年3月起,開始空轉試運行,通過空轉試運行來驗證分組方案及付費標準的科學性合理性,及時梳理出現的問題并及時處理,根據出現的問題調整分組、補充完善運行方案。

(四)正式運行、全面鋪開(2020年6月開始)。

根據3個月的試點運行情況,結合國家專家組對試點運行情況的評估,上述5家醫院從2020年6月起,正式啟動運行DRG付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫療機構空轉試運行,空轉試運行3個月后,正式啟動運行DRG付費。從2020年9月起,全市二級及以上公立醫療機構醫療保險DRG付費支付改革正式實施階段。

(五)DRG付費正式運行半年后,按照考核方案相關內容進行考核,考核結果將與下年醫保包干資金掛鉤。

六、組織保障

(一)加強領導,組織實施。成立領導小組,切實提高對醫保支付方式改革工作的認識,積極推進DRG付費支付方式改革工作。各區(縣)要比照市級成立工作領導小組,確保DRG付費支付方式改革工作順利推進。 

(二)緊密銜接,同步推進。在推進DRG付費支付方式改革中,一是要加快醫院信息化建設和財務會計制度,為推進新的支付方式提供必要的基礎條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結合,實現控制費用、規范診療的預期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接,協同推進基層醫療衛生機構運行機制轉變。

(三)加強協作,落實責任。各地各部門要加強工作協調,進一步分解任務,細化工作措施,落實工作責任,把DRG付費支付方式改革工作中的病案室標準化建設、病案首頁填報、信息系統建設、ICD編碼與手術代碼等工作任務細化到科室,落實到醫務人員。

(四)政策宣傳,加強培訓。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動,提高相關部門、醫保經辦機構、定點醫療機構和廣大醫務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識,認真做好相關人員政策培訓,提高管理能力和水平。

附件:1.銅仁市醫療保險按疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革工作領導小組成員名單

           2.銅仁市DRG付費支付方式改革時間節點規劃進度圖銅府辦發〔2019〕73號附件2.xls

           3.銅仁市醫療保險按疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革相關部門工作職責銅府辦發〔2019〕73號附件3.xls          


附件1

銅仁市醫療保險按疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革工作領導小組成員名單

為加強醫療保險DRG付費支付方式改革工作的領導,確保工作順利實施,及時研究解決改革推進中出現的困難和問題,經研究決定,成立銅仁市醫療保險DRG付費支付方式改革工作領導小組。

組  長:劉  嵐  市人民政府副市長

副組長:熊  蓮  市政府辦公室副主任

付  君  市醫療保障局局長

楊維權  市衛生健康局局長

楊  彪  市財政局局長

田  瓊  市大數據局局長

成  員:譚歐陽  碧江區人民政府副區長 

王慶新  萬山區人民政府副區長  

張伶俐  松桃縣人民政府副縣長   

吳紅春  玉屏縣人民政府常務副縣長    

劉運喜  江口縣人民政府副縣長   

石凌燕  石阡縣人民政府副縣長    

蕭子靜  印江縣人民政府副縣長  

黃仕軍  思南縣人民政府副縣長   

張清霜  德江縣人民政府副縣長   

汪  濤  沿河縣人民政府副縣長

王  英  市醫療保障局副局長

王  剛  市醫療保障局副局長

陳  興  市醫療保障局副局長

石  華  市人民醫院院長   

領導小組下設辦公室在市醫療保障局,付君任辦公室主任,王英任辦公室副主任。主要負責實施醫療保險DRG付費支付方式改革的日常協調工作,貫徹執行領導小組的決策部署,收集匯總工作實施進展情況,分析推進過程中存在的困難和問題,研究提出對重大問題的解決方案,組織、協調和落實領導小組會議議定事項和領導小組交辦的其他事項。

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